보험 현장심사 과정과 대응하는 방법 쉽게 알려줌

보험 현장조사 가장 좋은 방법은 찝찝한 부분이 있다면 2년 뒤에 병원가는 것이 베스트다. 보험사에서 현장조사가 나오면 어떠한 과정이 있는지 또 주의할 점은 무엇인지 알아보고 잘 활용해보자.

보험 현장심사

단계적으로 살펴보자면 보험사에 청구하면 우선 일반심사자들이 서면으로 검토를 한다.

보험 약관과 비교해서 쟁점이 있을 경우 [현장심사] 단계로 넘어감. 그리고 현장심사자가 다시 한번 더 검토를 하는데 고객 면담을 통해서 병원을 체크함. 이 과정이 보험 현장심사 요약이다.

원래는 현장심사 없이 통과되는 경우가 많음. 95%는 그냥 넘어가고 5%만이 현장심사에 들어가는데 이게 걸릴 확률이 높은 사안들을 몇개 보자면

백내장처럼 어떤 이슈가 있다면 무조건 요즘에는 현장심사가 나온다. 이것 말고 일반적인 청구권에서 심사가 되는 경우는 바로 [보험 가입 후 2년 안에 보험금 지급]된 케이스다.

고지의무 확인

보험 가입하고 2년이 지나지 않고 보험금을 받으면 100% 보험 현장심사 경험하게 된다.

가입 시 보험사에서 비용 문제로 계약자 건강 상태를 전부 체크할 수가 없다. 그래서 일단 계약자에게 먼저 본인이 직접 알려야 하는 의무(고지의무)를 물어봄. 그래서 보험사는 일단 고지의무를 전부 믿어주고 가입을 받아주는 것임.

그런데 만약 2년 이내에 어떤 치료가 있다면 보험사에서 다시 검토를 해본다.

계약자가 고지의무를 제대로 이행했는지를 체크함. 그런데 왜 하필 2년이냐? 그 이유는 고지의무 위반 내용이 확인되면 보험사쪽에서 2년 이내에는 보험 계약 해지나 계약 변경이 가능하기 때문임.

결국 [부담보], [할증] 등으로 보험료를 비싸게 낼 수 있다.

보험 현장심사 대응방법

그럼 2년 말고 2년이 지나고 1일 뒤에 청구하면 되냐? 사실 보험 청구를 한 것은 중요하지 않다. 병원을 간 기록이 핵심임.

참다가 2년이 지나고 치료를 받던지 아니면 가입 전에 고지의무한 내용이 맞는 경우 그냥 치료를 받고 현장심사 당당히 받으면 된다.

그러면 보험사가 나와서 현장심사 할 때 가장 많이 물어보는건 가입 전에 병원에 간 기록이 있는지를 묻는다. 서류와 구문으로 재차 확인하고 치료한 병원에서 현장검사를 하는데 여기서 [초진 기록]을 봄.

초진기록이란 환자가 병원에 처음 어떻게 왔는지를 확인할 수 있음. 보통 여기에서 이상이 없으면 심사가 종결되고 보험금이 나오는데 만약 여기서 2~3년 전부터 아팠다는 내용이 있다? 혹은 병원 다니다가 한동안 좋았는데 최근 증상이 나빠진 기록 등이 있다면 피곤해진다.

그리고 이를 안 보험사는 가입자에게 다시 물어봄. 언제부터 병원 다녔는지 등등

만약 초진기록에서 치료한 내용이 없고, 깔끔하다면 [연말정산 간소화 서비스]에 있는 병원간 기록을 요구할거다. 그런데 꿀팁은 이건 꼭 응할 필요가 없다.

반대로 가입 전에 병원 간 적이 없고 빨리 보험금 받고 싶다면 요구하는 내용 다 들어주고 증빙을 빨리 마칠 수 있다.

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